医院名称：首都医科大学附属北京安定医院

　　住院安全知情同意书

　　您好:

　　感谢您来首都医科大学附属北京安定医院住院。我院将尽力保障在现有条件下为您提供良好服务。同时为确保所有患者住院期间的安全，特向您告知以下安全要求，希望您理解和配合。如您在患者住院期间违背这些要求，经过医护人员提醒仍然违背的，将终止住院治疗关系。

　　一.禁止以下物品带入病房

　　1. 尖锐物品：如各种刀具、利器、钥匙、玻璃制品或铁器制品等。

　　2. 长条物品：如绳索、围巾等。

　　3. 易燃易爆物品：如火柴、打火机、家用电器、各类酒等。

　　4. 贵重物品：如现金、存折(卡)、手机、手表、首饰、电脑、证件等。

　　5.各种药品，包括中药、中成药和西药等。

　　因私带危险品导致不良后果的，患者及其家属(监护人)承担全部责任。贵重物品在医院内丢失，院方不承担赔偿责任。

　　二.会见时的要求

　　1.会见时，谢绝携带宠物，家属及其他人不得将上述禁止带入病房的物品交给患者带进病房;在会见时给患者留下的物品应经过工作人员检查，且不得在非会见时间给患者递送未经检查的物品。

　　2.每周固定会见家属的时间是星期二、星期五和星期日下午13：30---15：30。会见地点是患者所在病区活动厅。

　　三.住院患者可携带进入病房的物品：

　　1. 洗换衣服、内衣、短袜、棉毛衫(没有危险的换季衣物)。裤带一律用松紧带。住开放病房的患者可以自带外衣裤，但要遵守病房的规章制度。

　　2. 塑料拖鞋(冬季需要棉拖鞋)、布鞋、塑料脸盆、两块小方巾、洗漱用具(塑料杯、牙刷、牙膏、洗发液、肥皂和香皂等)及护肤品(不能用玻璃瓶装)。

　　3. 学习用品：书籍、笔记本、信纸信封、圆珠笔等。

　　4.副食品：水果、点心及副食等，但应交由护士统一保管。

　　5.烟：我院为无烟医院。带入病房的烟应交给护士统一保管，在规定地点和时间使用。

　　四、如果符合《中华人民共和国精神卫生法》所规定的约束和隔离条件，医院将根据治疗和安全的需要对患者采取约束或隔离的保护措施。

　　患者、监护人或监护人授权的代理人声明：我已详细阅读并理解以上内容，并承诺遵守。